OCT对ACS具有重要指导价值，主要体现在：①OCT可确定罪犯病变，如多支血管造影均显示异常，而右冠状动脉及回旋支均可对心肌下壁区域供血，此时若OCT检测出不稳定病变，特别是伴有血栓的患者，可帮助临床医生准确定位ACS罪犯病变，给予精确指导。②OCT可对ACS的两大主要方面进行精准评估，如确定是红色血栓、白色血栓还是混合血栓，以及有无血栓进行100%的评估。③OCT可完全定量或半定量测量血栓的评分和体积，这对于评估某种药物的治疗方法非常有效。更重要的是，OCT可辅助判断ACS的罪犯病变基础。病理学研究中，罪犯病变包括斑块破裂（60~70%）、斑块侵蚀（30%左右）、钙化结节和其他病变（2~8%）。但对某一特定ACS患者，我们无法从造影结果判断罪犯病变基础到底是斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节和其他病变。因此，导致的结果是常要置入支架以减少ACS再发风险。OCT可帮助我们精准判断病变基础是斑块破裂、斑块侵蚀或是其他原因。

关于冠状动脉侵蚀，患者往往比较年轻，且合并的血栓量较小、残余管腔足够大，最小管腔直径（LMD）也较大。因此，这类患者其内膜纤维帽较完整，根据现有研究仅需有效抗栓治疗，无需置入支架，1年之内也比较安全。总之，从OCT角度探索哪种类型ACS患者其罪犯病变基础可不置入支架而采取药物治疗，进而改善患者预后、降低支架导致的近期及远期并发症。

近期，我们研究团队在进行EROSION 2研究，即对管腔面积足够大的斑块侵蚀和斑块破裂患者均不置入支架观察其是否稳定。我认为，这种策略上的改变可能对医生的选择造成影响。此外，OCT能对ACS的前期病变（即高危斑块）进行精准检测。如相关研究显示，对富含脂质的斑块进行4年的随访后发现，其主要不良心血管事件（MACE）发生率较高。如果一个斑块的纤维帽小于52 µm、斑块负荷大于76%、最小管腔面积小于2.6 mm2，则其远期事件发生率较高。因此，我们在探索从OCT角度筛选出ACS的高危、前驱斑块，给予尽早干预和治疗，可整体降低ACS发病率。

关于分叉病变或左主干分叉病变，目前，临床上主要有两方面做得还不够好：临床医生应用影像学检查的理念可能不够普及；虽然用了，但未能很好地解读图像，以帮助介入治疗策略的选择。

IVUS及OCT可从几个方面帮助术者作出更好的精准策略和优化，以改善支架置入效果：①术前对分叉近端、远端和分叉口，斑块分布及性质的判定。如边支近端、远端和开口属典型不稳定斑块，则边支发生闭塞的可能性较高而影响边支。此类情况，影像学建议采取双支架术，因其效果显著优于辅助支架效果，远期预后也可得到较好改善。②OCT相关研究提示，在处理分叉病变时，应向近端延长1~2 mm、覆盖不稳定斑块的部位，可有效改善患者预后。更重要的是，分叉病变加入单支架和双支架后，因既往依靠造影经验及结果判断支架膨胀情况存在较多盲目性和局限性。主支和分支的支架膨胀情况，单纯造影指导可能有高达35%的支架膨胀不良，这也解释了为何在既往造影指导时代，发生边支开口再狭窄和血栓发生率较高。

因此，OCT和IVUS可更精准的指导支架是否良好膨胀、边支开口是否扩开及支架局部结构有无破坏等，并判断和优化双支架置入效果。同时，3D-OCT独有的特点在于其可指导边支网眼的rewire，明确判断导丝位置，进而达到最好的双支架效果。

另外，分叉病变之后可能出现远期支架再狭窄或血栓发生，OCT和IVUS可帮助我们判断支架失败的原因，是支架内新生动脉粥样硬化、纤维增生，还是局部血栓，继而更好地处理上述情况的发生。影像学给予医生很多帮助，当术者无法明确手术策略时影像学可帮助建立精准医疗策略。

首先，相关研究显示，OCT可预测边支闭塞的高危因素，如朝向边支近端和远端的对侧有不稳定性斑块、主支和边支角度较小或角度<50°等均易出现边支闭塞。因此，有关OCT评估不应“简单粗暴”选择单支架策略，以避免大边支闭塞等严重后果。

其次，OCT对于支架预后的改善更多来源于对双支架之后可达到较完整和理想的支架空间结构，无论是局部贴壁还是膨胀，使得支架更贴合血管的自然形态，明显降低晚期血管再狭窄和血栓发生率。

最后，OCT可指导更加个体化的DAPT方案。如局部复杂病变在置入双支架后，是否应按现有指南全部“一刀切”，1年后停用DAPT？对于该类患者应完善影像学检查，观察其1年内膜覆盖情况。如局部特别是分叉开口部位是否完全覆盖支架小梁，若未覆盖，应适当延长DAPT，以降低远期血栓发生。也许，我们需要更多有关影像学指导的前瞻性、随机对照研究影响临床医生的决策制定。

欧洲分叉俱乐部推荐采用腔内影像学技术更好地了解分叉病变的实际情况，优化分叉病变的支架置入。有关腔内影像学技术，与IVUS相比，OCT的独特优势在于分辨率更高、与血管真实直径的匹配程度较高，有助于帮助我们选择与真实血管大小相适宜的支架置入长度、尺寸及置入位置，并精确判断分支开口的解剖形态、导丝重入位置及边支有无贴壁不良、血栓、夹层等问题。

分叉病变的结构非常复杂，与传统二维OCT技术相比，三维OCT可通过两种观察模式更精确地反映分叉病变的三维立体解剖结构，判断导丝重入的位置以保证重入位置在分支开口相对远端的大网眼处，确保分支开口的充分膨胀和支架丝的堆积实现最优结果。相信，未来三维OCT在分叉病变支架置入中的应用将越来越广泛。

分叉病变支架置入成败的关键在于分支能否得以保留，分支开口能否充分开放、支架能否充分扩张，从而保证主支及分支TIMI血流都能达到3级。要实现这一点，我们需要依赖腔内影像学技术指导。此外，双支架置入策略要取得成功，支架置入后分支开口的位置支架丝的堆积应尽可能少，并尽量达到充分支架覆盖，减少支架内血栓及再狭窄的发生。因此，双支架策略对导丝rewire的位置要求较高，这需要很好地应用OCT（尤其是三维OCT）进行指导和判断。