编者按：临床实践中，每一种分叉病变都各有其特点，应如何优化治疗？CIT 2018大会左主干和分叉病变专场，空军军医大学西京医院李妍教授结合形象的临床病例就光学相干断层扫描(OCT)优化分叉病变的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技巧与新进展发表专题报告，解析OCT对优化分叉病变PCI的意义。

 

　　

空军军医大学西京医院 李妍教授

 

　　分叉病变是介入治疗领域的难点，因每一种分叉病变都各有其特点，也带来PCI操作的复杂化，因此，分叉病变PCI需借助影像指导以期改善患者结局。分叉病变越复杂，对病变的识别及PCI操作难度越高，对影像技术的需求也越大。关于影像技术选择，2016年第11届欧洲分叉病变俱乐部（EBC）专家共识明确推荐OCT指导分叉病变介入治疗，OCT分辨率更高、成像速度更快，在分叉病变PCI过程中的指导效果更为精准。

 

　　OCT优化分叉病变PCI：全程优化、精准介入

 

　　OCT优化分叉病变PCI的优势在于可实现全程优化和精准介入。

 

　　首先，支架置入前OCT有助于指导策略的制定。支架置入前应用OCT评估的意义不仅在于精准分叉病变斑块的分布和性质，更为实用的是可相对准确的测量和计算分叉病变开口面积，评估分叉嵴的特点，从而更好预测主支置入后边支闭塞。最新研究表明，分叉开口对侧主支的斑块高负荷、隆嵴角度较小（<50°）、分支近端点到嵴顶部长度小于1.7 mm是分支闭塞的高危因素，因此，遇到这些情况，可主动选择双支架技术，从而有效避免分支闭塞风险。

　　图1.支架置入前应用OCT，可评估分叉病变分布和性质

　　图2 .在分叉核心段，偏心斑块位于SB对侧。OCT通过MV（Δ–1， Δ–2）和SB段（Δ–3）测量SB孔直径；α为SB角度，β为隆嵴角度

 

　　其次，在PCI术中，OCT可指导操作优化置入。OCT可更准确测量血管直径和长度，能指导支架尺寸及落脚点的选择，获得更好的支架位置、扩张和贴壁；指导选择合适后扩张球囊在最佳位置进行近端优化（POT）技术（分叉近端至少8 mm以上，远端到达隆嵴的位置），从而优化POT。精确定位导丝rewire的最佳网孔位置，评估分支开口部位支架梁的数量，有助于减少远期分支开口再狭窄率；尤其是3D-OCT模式评价导丝进入网孔的情况更为直观，实现Rewire优化和提高Rewire成功率；可更清晰地观察Jailed Strut，指导对吻球囊扩张（KBI）。

 

　　第三，支架置入后，OCT有助于评估手术后的即刻及远期效果（图3）：①OCT可评估分叉病变支架置入后的即刻效果，判断有无组织脱垂、支架贴壁不良、支架膨胀不全、支架内斑块/血栓及支架边缘夹层等；②OCT可准确评估支架失败的原因，评价远期效果。OCT用于支架置入后随访，除评价支架内膜覆盖、贴壁和新生动脉支架硬化斑块等情况外，可精准评价支架血栓机制，将支架血栓机制分为五类。

　　A 主要表现为支架丝被jailed，金属丝形成新的假性嵴，未良好贴壁的金属丝在分叉核心区被挤压入其他管腔内；

　　B 边支开口支架膨胀不良或多层支架导致内皮愈合延迟，因而金属丝裸露，易形成血栓；

　　C 主要指斑块或嵴的移位或斑块新生；

　　D 双层或三层支架丝位于主支近端或在分叉处过度操作引起涂层或金属完整性破坏。

 

　　结  语

 

　　总之，OCT可优化分叉病变PCI，有助于实现全程优化和精准介入；且分叉病变越复杂，尤其是左主干分叉病变，OCT的指导价值越大。临床实践中，我们有必要很好地借助OCT以优化分叉病变PCI。