编者按：冠状动脉钙化病变是患者预后不良的独立预测因素，作为介入治疗中的一道堡垒，至今仍未得到有效解决。此次CIT 2019大会上，相关日程设置也将展开探讨、解析。同时，本刊特邀北京大学人民医院刘健教授结合自身临床经验就钙化病变现阶段的诊疗策略、技术要点等进行深入解读。
北京大学人民医院 刘健教授
冠状动脉钙化病变诊疗策略
目前，钙化病变是作为介入治疗的一个非常重要话题在讨论。钙化病变对于介入治疗的影响主要在于增加手术难度，增加包括夹层、冠状动脉穿孔以及并发症的发生率，是PCI治疗的堡垒，需克服。如何认识钙化病变，包括几个方面：哪些人容易发生钙化病变，比如伴有糖尿病、高血压、高脂血症、慢性肾功能不全都是高危患者，针对这类患者进行早期预防和检测非常关键。钙化病变为什么对PCI治疗产生影响，原因是钙化病变很硬，可能增加球囊扩张和支架置入风险。钙化病变分型包括表浅钙化、深度钙化和混合型钙化，很多情况下如果患者伴外膜钙化，这时进行PCI治疗难度并不大，因为，真正的局部病变并不是非常硬。如果是表浅钙化或内膜钙化，对于球囊扩张、置入支架的风险则比较明显，也会增加手术难度。如果钙化病变伴内膜表浅钙化伴局部严重狭窄，这时导致PCI的难度进一步增加。所以，如何评价钙化病变对PCI的影响关键在于对高危人群、高危病变、钙化病变分布特点的识别。
钙化病变的预处理技术要点
钙化病变对于PCI的影响关键在于使球囊通过、球囊扩张，能否把支架完全膨胀起来，而其中对于钙化病变的预处理非常关键。预处理的原则或手段非常多，近几年通过技术的不断革新涌现一些新手段。常规钙化病变的处理采用的是顺应性球囊，通过球囊扩张试图扩开钙化病变，但因为它的径向扩张能力有限，遇到高阻力之后球囊只向前后径扩张，而不能很好的达到预扩效果。近几年，采用非顺性球囊即NC球囊进行扩张，可有助于更加局限的增加对于钙化病变的扩张能力，达到扩张效果。很多病变因严重钙化存在，很难达到良好的扩张效果，而随后产生的新技术包括切割球囊，是在球囊表面预埋类似刀片的装置，随球囊的扩张切割钙化表面，再扩张。在一部分中重度病变中，应用切割球囊有良好的证据提示有效。另外，新技术称为棘突球囊，球囊表面有三条橡胶样乳突东西，随球囊膨胀也像切割一样力图切到钙化病变中去，但其突破能力比切割球囊较差，也是一种方法。
还有一种方法是在球囊表面绑缚导丝，有助于在球囊扩张时引起球囊与导丝共同切割局部病变达到预测效果，但这些方法的能力和有效性并不非常一致，也并不非常理想。近年来，还有两种技术也得到非常深入的应用和广泛推广：一，传统技术即旋磨术，通过体外装置驱动体内橄榄型球囊导管，高速旋磨钙化表面，通过逐步旋磨表面局部钙化病变，最后抛光能获得对于钙化病变预处理的良好结果。旋磨术的诞生时间并不短，但应用存在起伏，前期并未得到广泛应用，原因是设备操作需培训，且如果单纯进行旋磨不结合药物支架预后并不好。随着对于旋磨认识的进一步提高和旋磨技术的逐步推广和规范培训，中国很多大中心已常规进行操作，但旋磨术需团队合作，术者和助手的良好配合才能获得良好的结果。
二，近几年，激光消融术逐渐被应用，它通过局部激光达到一定温度，包括局部能量释放，使斑块在钙化病变局部松解，为进一步球囊扩张提供非常重要的处理方法。对于准分子激光的应用在今天处理钙化病变虽未常规应用，但某些严重钙化球囊不能通过的病变，它应用获得良好证据。因此，基于上述方法，对于钙化病变的处理采取一些策略选择，包括先用球囊进行预扩张，如果不可行，则改用切割球囊或乳突球囊，还不可行，再用激光或旋磨等策略逐步展开，提高治疗效果。
准确识别钙化病变，优化治疗
如何认识钙化病变对PCI的影响及危害所在，同时识别出哪些是高危患者从而进行预防，其关键在于了解哪些手段可帮助术者发现钙化病变、评价病变，比如冠状动脉CT、CTA可在术前很好的评价钙化分布的特点、钙化程度，但也有局限性。冠状动脉造影能进一步评价内膜和外膜钙化，但很难量化判断钙化病变分布的特点，而腔内影像技术血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）均具有良好优势，对于钙化病变是表浅还是深层，钙化病变分布的范围、长度以及钙化病变分布的量化等可做出重要判断。同时，OCT和IVUS可帮助术者结合局部病变测量数据判断钙化病变是否合并有重度狭窄，这为处理病变提供更精准的信息。
基于上述判断，选择合理的治疗原则和策略逐步开展钙化病变治疗，比如可根据导丝通过、球囊通过、钙化病变预判以及结合IVUS和冠状动脉造影、OCT的准确判断，选择用NC球囊、切割球囊、激光或旋磨进行预处理，在置入支架后一定要结合NC球囊进行充分支架膨胀和贴壁，再判断OCT和IVUS了解支架的最小面积是否达到、是否优异，以及有无残余贴壁不良等信息。总之，钙化病变如果给予充分预处理，良好的后处理，预后仍非常好。