编者按：对于左主干病变患者，临床实践中应怎样选择治疗策略？本届CIT 2018大会，韩国蔚山大学医学院峨山医学中心Seung-Jung Park教授基于EXCEL试验和荟萃分析后的最新结果对左主干病变的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）进行了比较，为临床实践中左主干病变患者的血运重建策略选择提供了依据。

 

　　

韩国蔚山大学医学院峨山医学中心 Seung-Jung Park教授

 

　　左主干病变患者血运重建策略选择既往证据回顾

 

　　针对左主干病变患者以及伴有左心室功能障碍的三支血管病变患者，与药物治疗相比，CABG能为其带来生存获益。而对于左主干病变患者，与CABG相比，PCI效果如何？既往人们开展了大量相关研究，其中MAIN COMPARE注册研究显示，与CABG相比，药物洗脱支架（DES）治疗左主干病变的死亡/心肌梗死/卒中的复合终点及死亡风险无差异，但靶血管血运重建风险更低；SYNTAX研究左主干亚组分析5年随访结果显示，与CABG相比，TAXUS支架PCI的死亡、心肌梗死、卒中及再次血运重建的复合终点风险无差异；PRECOMBAT研究发现，与CABG相比，采用Cypher支架行PCI的死亡、心肌梗死、卒中及靶血管血运重建风险无差异。

 

　　对SYNTAX研究、BEST研究及PRECOMBAT研究共计3280例患者（其中左主干病变患者1293例）的荟萃分析显示，与CABG相比，PCI治疗左主干病变的死亡、心肌梗死及卒中的复合终点无差异。但对于单纯左主干病变患者或是仅合并其他一支血管病变的左主干病变患者，与CABG相比，PCI有助于降低全因死亡率（4.4% vs. 10.9%）。此外，研究发现，对于左主干病变患者，其死亡率随着PCI时所置入的支架数量的增加而增高。总之，回顾既往相关研究数据可见，对于特定左主干病变患者，与CABG相比，PCI可能生存获益更好。

 

　　对ASAN及IRIS MAIN研究的数据进行分析，回顾过去20年PCI与CABG治疗左主干病变的时间变化趋势可见，左主干血运重建时PCI所占比例呈增加趋势，CABG所占比例呈减少趋势。进一步分析发现，随着时间推移，与PCI相比，CABG降低主要不良心脑血管事件的优势已不复存在，且PCI在降低死亡率方面优势日渐凸显。总之，回顾既往相关研究数据可见，左主干病变患者采用DES行PCI实施血运重建的结局与CABG相似，甚至能为特定患者带来更多生存获益，但再次血运重建风险更高。但需强调，对既往有心力衰竭、慢性肾病疾病病史及射血分数较低（<40%）的患者，可能还是选择CABG更好。

 

　　左主干病变血运重建策略对比的最新证据概览

 

　　近期发布的EXCEL研究及NOBLE研究为左主干病变患者血运重建策略的选择提供了最新证据。其中，EXCEL研究显示，与CABG相比，采用Xience V支架行PCI的主要终点（术后3年死亡、卒中及心肌梗死的复合终点）风险无差异（HR=1.00，95%CI：0.79~1.26；P=0.98）。但NOBLE研究发现，与CABG相比，采用Biomatrix行PCI可显著增加术后3年时死亡、非手术相关心肌梗死、再次血运重建及卒中的复合终点发生风险（HR=1.48，95%CI：1.11~1.96；P=0.007）。鉴于上述两大研究得出了不同的结果，因此，有必要进一步对左主干病变患者上述两种血运重建策略进行深入对比分析。

 

 

　　最新荟萃分析结果概要

 

　　对包括EXCEL研究、NOBLE研究在内的共计6项相关RCT研究4686例患者的最新荟萃分析发现，重新纳入EXCEL研究、NOBLE研究两大新研究后有关对于左主干病变患者PCI与CABG孰优孰劣的对比分析结果与以往荟萃分析结果相比并无变化。总之，上述患者PCI与CABG的结局相似，但CABG术后卒中风险仍更高，而PCI后再次血运重建风险更高。

 

　　随着第二代新型DES的应用，研究者也在积极思索其能否改善左主干病变PCI的临床结局。但从相关研究结果看，采用第二代新型DES行PCI左主干病变对术后3年时支架相关及患者相关结局并无明显影响。至于结局方面的一些较小的绝对差异，还需进一步开展大型随机临床试验进行深入探讨和验证。

 

　　那么，为何近年来左主干病变PCI结局会越来越好？究其原因，这可能还是与一方面左主干病变适合行PCI治疗，另一方面PCI治疗理念更新（如FFR及IVUS指导下的PCI策略）和实施有关。